양식 1		2025년 경기도 4.5일제 시범사업 참여 신청서

1. 사업주

대표자 성명

주민등록번호(법인등록번호)

사업자등록번호

상호명(법인명)

2. 사업장

사업장관리번호

주소

담당자 성명

팀 / 직위

담당자 전화번호

사무실:

휴대폰:

담당자 FAX번호

담당자 이메일주소

3. 노동시간 단축제도(4.5일제) 도입 계획

유형 선택(택1)

□ 주 4.5일제

(요일 자율선택)

□주 35시간제

□격주 주 4일제

□혼합형

(직무별 유형 선택)

적용 규모

□ 전 직원             (     명)

□ 일부직원            (     명)

사유 :

□ 도내 지사 또는 사업장만 (     명)

※법인등기부 등본 필수제출

단축 시행 전 월말 피보험자 수 (지원대상 인원 수)

단축 시행 전 근로자 1인당 소정근로시간(A)

단축 시행 후 근로자 1인 당 소정근로시간(B)

근로자 1인당 소정근로시간 단축시간(A-B)

명

시간

시간

시간

4. 근태관리 시스템 및 컨설팅 사전 조사

현 근태관리 시스템 사용 여부

□ 사용 중

□ 미사용

근태관리 시스템 지원 희망여부

□ 신규 시스템 도입

□ 기존 시스템 업그레이드

□ 기존 시스템 비용지원

컨설팅 희망 여부

□ 컨설팅 희망 (분야 :                                  )

2025년    월    일

기 업 명 :
대 표 자 :	(서명 또는 인)
실무책임자 :	(서명 또는 인)
경기도일자리재단 귀중

<제출서류 목록>

① 4.5일제 시범사업 신청서 및 사업계획서 (양식1) / ② 노사대표 합의 확인서 (양식2) /③ 개인정보 수집·이용 동의서 (양식3) / ④법위반사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 (양식4) / ⑤법위반사실(부존재) 여부 확약서 (양식5)

⑥ 사업자등록증 / ⑦ 중소기업 확인서(공고일 기준, 중소벤처24 https://www.smes.go.kr발급)  / ⑧ 국세, 지방세, 4대보험 완납증명서 각 1부 / ⑨ 직전 3개월 직원명부 및 급여대장 / ⑩ 직전 3개월 출퇴근 관리 기록(지문인식 등 전자·기계적 방식) / ⑪ ‘25년 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 (공고일 기준, 4대보험 정보연계센터 (https://www.4insure.or.kr발급)) , ⑫ 법인 등기부등본(해당시에만 제출, ※ 전체사업장 외 경기도 내 사업장 또는 지사만 신청할 경우)

⑬ 각종 우수 및 강소기업 인증서(공고일 기준 3년 이내) (해당시에만 제출)

경기도 도지사 표창, 경기도 일자리 우수기업, 경기도 유망 중소기업, 경기도 노동안전보건 우수기업, 경기도 가족친화 일하기 좋은 기업, 청년 친화 강소기업, 글로벌 강소기업, 인재육성형 중소기업, 예비 유니콘 기업, 무역 수출의 탑 수상 기업, 기타 중앙부처 인증 또는 표창, 기타 경기도 인증 또는 표창

양식 1-1		2025년 경기도 4.5일제 시범사업 추진 계획서

Ⅰ. 사업 목적 이해도 및 실행계획

1) CEO 및 직원의 노동시간 단축에 대한 의지는 어떠한가요?

예시)  우리 기업은 근로자의 삶의 질 향상을 위해 노동시간 단축을 적극 추진하고자 합니다. CEO는 이를 위한 정책 도입을 약속했으며, 사내 토론회 및 의견 수렴 과정을 거쳐 실현 가능성과 활용계획들을 검토했습니다.

2) 현재 귀사는 시행중인 유연근무제(재택근무, 시차출퇴근등)가 있나요? 없다면 도입 계획이 있나요?

예시) 현재 시차출퇴근제를 일부 도입하여 운영 중이며, 향후 노동시간 단축과 병행하여 유연근무제를 활용할 예정입니다.

3) 노동시간 단축을 실행하기 위해 어떤 준비를 하고 있나요?

예시) 단축된 노동시간을 고려하여 업무 재배치와 생산 공정 컨설팅을 통해 자동화 시스템 도입할 예정입니다. AI기반 일정 및 업무 관리 도구 활용을 위한 직원 교육을 강화하여 근무시간 단축을 준비하고자 합니다.

Ⅱ. 노동시간 단축제도 지속 여부

1) 노동시간 단축 이후 업무 생산성 및 효율성을 어떻게 관리할 계획인가요?

예시) 프로젝트 관리 도구를 도입하여 업무 진행 상황을 모니터링하고, 정기적인 직원 피드백 및 성과 측정을 통해 생산성을 유지할 계획입니다.

2) 향후 취업규칙 및 근로계약서에 노동시간 단축 내용을 반영할 계획이 있나요?

예시) 6개월 정도 시범사업 적용 후, 효과성을 분석하여 노동시간 단축 내용에 대해 노사합의 후 취업규칙에 반영할 계획이 있고 직원들에게 자세하게 안내할 예정입니다.

3) 단축된 시간에 대한 귀사는 어떠한 직원 지원 및 교육계획을 가지고 있나요?

예시) "직원들이 자기개발(교육, 자격증 취득 등)과 건강 증진(운동, 휴식)을 위해 시간을 활용할 수 있도록 지원금을 제공하고, 사내 복지 프로그램을 확대할 계획입니다. AI활용교육을 통해 업무 속도 및 생산성 향상을 지원할 예정입니다.

경기도일자리재단  귀중

양식 2		노사대표 합의 확인서

「노사대표 합의 확인서」
○ 사 업 장 명 : ○ 기 간 : 신청일(노사합의일)로부터 2025.12.31. 까지 「경기도 주4.5일제 시범사업」의 참여와 노동시간 단축 및 기업 생산성 향상을 위한 컨설팅에 관하여 노사가 충분히 합의하여 공동결정 하였음을 확인합니다. 2025년 월 일
대표자 (총괄책임자)	직 위
	연락처
	성 명	(인)
근로자 측 대표자	부서명
	직 위
	연락처
	성 명	(인)
※ 본 합의서는 노사 간 협의를 통해 근로시간 단축 및 생산성 향상을 위한 시범사업과 컨설팅 참여에 공동결정을 확인하는 자료입니다. ※ 시범사업 참여로 인해 근로시간 단축 또는 근로조건 변경이 필요한 경우, 근로기준법 등 노동관계법령에 따라 적법한 절차를 준수하여 근로계약 및 취업규칙 개정을 검토할 수 있으며, 이와 관련된 조치를 권장드립니다. ※ 또한, 본 합의의 유효기간 종료 후 근로조건에 관하여는 시범사업 시행 전/후 사전에 사용자와 근로자(또는 근로자 대표)가 상호 협의하여 적법한 절차를 거쳐 논의 및 조정할 수 있습니다. ※ 사업주 측 대표자: 사업장 대표 (업무 담당자가 아닌 사업자등록증 상 대표자 기재) ※ 근로자 측 대표자 - 근로자 과반수로 조직된 노동조합이 있는 경우 그 노동조합의 위원장 - 근로자 과반수로 조직된 노동조합이 없고, 노사협의회만 있는 경우 근로자 측의 근로자 대표 - 과반수로 조직된 노동조합도 없고, 노사협의회도 설치되지 않았지만, 근로자 과반수에 의해 선출된 자 - 근로자대표가 될 수 없는 사용자란, 사업주 또는 사업 경영 담당자, 그 밖에 근로자에 관한 사항에 대하여 ‘사업주를 위하여 행위하는 자’를 말하며, 근로자의 인사·급여·후생·노무관리 등 근로조건의 결정 또는 업무상의 명령이나 지휘·감독을 하는 등 사업주나 사업경영 담당자로부터 일정한 권한과 책임을 부여받은 자로, 권한과 책임의 유무는 부장 또는 과장이라는 형식적인 직명에 의한 것이 아니라 구체적인 직무권한에 의하여 판단됨
경기도일자리재단 귀중

근로자대표 선출 동의서

경기도 주4.5일제 시범사업 참여와 관련하여           를(을) 근로자 대표로 선출하여 협의하는데 동의합니다.

연번	성 명	부 서	연번	성 명	부 서	연번	성 명	부 서
1			11			21
2			12			22
3			13			23
4			14			24
5			15			25
6			16			26
7			17			27
8			18			28
9			19			29
10			20			30

양식 3		정보 수집⋅이용 동의 및 사업 참여 확약서

신청기업	기 업 명			사업자등록번호
대표자 (총괄책임자)	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
실무 담당자	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
※ 동의ㆍ확인ㆍ확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리 □ 개인 정보 수집ㆍ이용 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)은 「2025년 경기도 4.5일제 시범사업」에 개인 및 기업 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ▪ 수집･이용목적 : 사업 대상자 선정 및 지원, 기업 및 개인의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ▪ 개인정보 수집 항목 : 성명, 연락처, 전화번호, 이메일, 주소, 기업명, 사업자등록번호, 회사전화번호 등 ▪ 개인정보 보유 및 이용기간 : 3년 ▪ 이용범위 : 행정목적 달성 및 사업 진행을 위한 정보 제공, 일자리 관련 사업·정책정보 제공 ※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다. □ 사업 참여의사 확인 □ 확인함 □ 확인하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)는 「2025년 경기도 4.5일제 시범사업」참여를 위해 제출한 신청서 내용을 확인하고, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행 지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. ▪ 선정 후 문제 발생 시 모든 책임은 상기 기업 및 개인이 책임지는 것을 확인합니다.
2025년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :			(서명 또는 인)
실무책임자 :			(서명 또는 인)
경기도일자리재단 귀중

양식 4		기업의 법 위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도, 경기도일자리재단

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2025년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

양식 5		기업의 법 위반 사실(부존재) 여부 확인서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위 기재, 증빙불가, 결격사유 등이 잇는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2025년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

양식 6		근태관리시스템 도입 확약서

신청기업	기 업 명			사업자등록번호
대표자 (총괄책임자)	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
실무 담당자	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
근태관리 시스템 도입에 대한 동의서 상기 기업은 경기도에서 추진하는 주 4.5일제 시범 사업에 참여함에 있어, 사업의 원활한 운영과 효율적인 근태 관리를 위하여 근태관리 시스템 도입에 동의합니다. 이에 따라, 근태관리 시스템의 사용 목적, 방식 및 절차가 근로자의 권익을 충분히 보호하며 관련 법률과 규정을 준수한다는 조건 하에 아래 사항에 동의합니다. 근태관리 시스템의 주요 목적은 근로시간 기록 및 관리, 업무 효율 증대, 그리고 주 4.5일제 운영의 성과 평가에 있습니다. 도입된 시스템은 근로자의 사생활을 존중하며, 수집된 정보는 본 동의서에 명시된 목적 이외의 용도로 사용되지 않습니다. 상기 기업은 시스템 사용에 필요한 교육 및 컨설팅 등 제공받을 예정이며, 시스템 사용 중 발생할 수 있는 문제에 대해 사업주와 협력하여 해결할 것을 약속합니다.
2025년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :			(서명 또는 인)
실무책임자 :			(서명 또는 인)
경기도일자리재단 귀중